Outil de planification et d'évaluation pour la prévention et la gestion des maladies chroniques

Description

L'Association canadienne de santé publique a créé l'outil pour la gestion des maladies chroniques comme approche globale et intégrée pour s'attacher à la prévention et à la gestion des maladies chroniques. Cet outil permet de définir les rôles et les responsabilités des intervenants du secteur de la santé publique, de celui des soins primaires et du milieu communautaire. Il permet aussi de déterminer comment la santé publique peut jouer un rôle de concertation dans les initiatives sur les maladies chroniques. L'outil pour la gestion des maladies chroniques vise à établir des liens entre ceux qui travaillent en santé publique afin d'intégrer les efforts de prévention et de gestion. Il sert à : engager le dialogue avec les intervenants; promouvoir l'échange de renseignements; évaluer les politiques, la planification et les pratiques actuelles; définir les mesures, les rôles et les responsabilités communes afin de prévenir et de gérer les maladies chroniques. L'outil pour la gestion des maladies chroniques repose sur les notions clés qui suivent :

Intégrer la prévention dans le système de gestion des maladies chroniques: dans l'infrastructure des systèmes de santé publique et de soins de santé primaires, les capacités de prévention sont limitées. Recourir au modèle de soins aux malades chroniques (un modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques): reportez-vous à ce qui suit.

Collaborer: inclut des moyens formels et informels de collaborer avec des partenaires communautaires, des citoyens et d'autres intervenants.

Renforcer les capacités: exige de créer une infrastructure, d'assurer le maintien et la durabilité des programmes et de régler des problèmes entre les acteurs clés. Le renforcement des capacités peut se faire par un certain nombre de stratégies, y compris le perfectionnement de la main-d'œuvre, l'affectation de ressources, le leadership et l'élaboration de partenariats.

Le modèle de soins aux malades chroniques (Barr et coll., 2003) intègre la prévention et la gestion des maladies chroniques. Il reconnaît que dans une approche globale, il faut que le secteur de la santé publique, celui des soins primaires et le milieu communautaire conjuguent leurs efforts. Il est inspiré du modèle pour les soins aux malades chroniques (Wagner et coll., 2001) tout en élargissant la gestion clinique des maladies chroniques pour s'attacher à la prévention suivant l'approche de la promotion de la santé de la population. Celle-ci intègre les données probantes sur les déterminants sociaux de la santé (formulées dans l'approche axée sur la santé de la population) aux mesures de promotion de la santé. Selon cette approche, les stratégies fondées sur des efforts visant à s'attacher aux causes profondes de la maladie et à prendre des mesures pour la prévenir sont les meilleures lorsqu'il s'agit d'améliorer la santé. Afin d'en savoir plus sur l'approche à la santé de la population, reportez-vous au sommaire Avoir accès à des interventions de prévention des maladies chroniques et de promotion de la santé. Le modèle de soins aux malades chroniques se compose de trois éléments.

1) Des efforts axés sur le système de santé pour améliorer la prévention et la gestion des maladies chroniques, y compris ce qui suit :

Soutien à l'acquisition de compétences personnelles et à l'autogestion: fait intervenir des professionnels (de la santé publique, des soins primaires et de la collectivité) qui aident les gens à autogérer leur situation lorsqu'il s'agit d'affronter une maladie chronique et qui leur font acquérir des compétences personnelles en matière de santé et de bien-être pour la prévention.

Conception d'un système de prestation et réorientation des services de santé: consiste notamment à se concentrer sur la prévention et l'amélioration de l'accès, la continuité des soins et le roulement dans le système. Appui des décisions: exige que des professionnels et des profanes fassent des choix qui favorisent la santé et le bien-être et qui préviennent les maladies chroniques et en réduisent l'effet au minimum.

Systèmes d'information:englobe d'augmenter l'accès à l'information pour les fournisseurs du domaine de la santé publique et en milieu clinique, les intervenants communautaires et les citoyens s'occupant de mobiliser la population et les particuliers. Les intervenants communautaires comprennent les municipalités, les groupes de défense locaux, les centres récréatifs et les écoles.Les renseignements pertinents incluent les données sur la santé de la populationet l'information clinique.

2) Les efforts communautaires visant à soutenir le système de santé en gérant les maladies chroniques et en s'attachant aux déterminants sociaux de la santé pour la prévention. Cet élément comprend ce qui suit :

Établir des politiques publiques saines: exige de créer des politiques organisationnelles et gouvernementales pour garantir des produits, des services et des milieux plus sûrs et plus sains. Ces politiques permettent aux particuliers, aux entreprises, aux organismes et aux gouvernements de faire des choix qui sont bons pour la santé.

Créer des milieux favorables: inclut de prôner des milieux de vie et de travail sûrs, stimulants, satisfaisants et agréables. Cela dépasse l'environnement physique et englobe la promotion de milieux sociaux et communautaires qui favorisent la santé et le bien-être.

Renforcer l'action communautaire: exige de collaborer avec des groupes communautaires afin de s'attacher aux questions de maladies chroniques et d'augmenter le contrôle de la population sur les enjeux qui touchent ses collectivités. Cela inclut de collaborer avec des partenaires en vue de mobiliser la population et de défendre ses intérêts.

3) Établir des relations clés parmi ces partenaires de la prévention et de la gestion des maladies chroniques, y compris ce qui suit :

Une équipe de pratique préparée et proactive pouvant assurer une gestion clinique fondée sur des données probantes, la promotion de la santé et la prévention des maladies et le soutien à l'autogestion pour les personnes atteintes d'une maladie chronique.

Des particuliers et des familles informés et actifs pouvant comprendre les maladies chroniques et autogérer leur état (ou soutenir le processus d'autogestion).

Des collectivités actives et des partenaires communautaires préparés et proactifs qui collaborent d'un secteur à l'autre et avec le système de santé afin de définir les besoins de la population et d'y répondre. Les particuliers et les familles ont des liens réels avec les ressources communautaires.

Étapes de l’utilisation de la méthode/de l’outil

Voici les ressources qui composent l'outil pour la gestion des maladies chroniques :

• La présentation de l'outil
• L'outil
• Les feuilles de travail et les ressources
• Un guide pratique
• Les études de cas des quatre régions pilotes

L'outil en soi repose sur huit facteurs essentiels de réussite pour renforcer la prévention et la gestion des maladies chroniques, de même que sur des questions d'orientation propres à chacun pour mieux utiliser des approches axées sur des données probantes à l'égard du dialogue et de la planification au niveau régional. Voici quels sont ces facteurs.

Valeurs et buts communs: il importe de songer tant aux buts pour la santé (comme la prévalence de maladies chroniques) qu'à ceux du système de santé, qui sont axés sur des domaines précis de responsabilité (comme le dépistage et les recommandations). Les questions de réflexion visant à orienter la discussion et la planification pour ce facteur essentiel sont les suivantes :

Comment les intervenants entreprennent-ils de collaborer afin de renforcer la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Comment les intervenants se sont-ils penchés sur la question de créer des valeurs communes pour orienter leur travail?

Comment les intervenants se sont-ils attaqués à la question de créer des buts communs pour leur travail?

Concentration sur les déterminants de la santé: deux stratégies sont étroitement liées pour soutenir des mesures sur les déterminants de la santé : A) des politiques intersectorielles pour répondre aux besoins de base et réduire les iniquités en matière de santé, et B) créer des milieux favorables à la santé.

A) Les questions de réflexion sur la prise de mesures intersectorielles sont les suivantes :

Comment les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont-ils évalués et surveillés dans la collectivité?

Comment les DSS sont-ils reconnus dans les fonctions principales de planification et d'évaluation des intervenants?

Comment les intervenants intègrent-ils une approche intersectorielle pour ce qui est de s'attacher aux questions de DSS à l'égard de la prévention et de la gestion des maladies chroniques?

Quelles sont les ressources ou les autres sources d'aide qui existent pour appuyer des mesures communautaires sur les DSS?

B) Les questions de réflexion sur la création de milieux favorables sont les suivantes :

Existe-t-il des lois ou des règlements dans votre région pour créer des milieux favorisant la santé?

Quels mécanismes ont été mis au point pour faire équipe avec les écoles afin de promouvoir la santé et de prévenir les maladies chroniques?

Quels mécanismes ont été mis au point pour faire équipe avec les milieux de travail afin de promouvoir la santé et de prévenir les maladies chroniques?

Capacité en matière de santé publique et infrastructure: le personnel ou les organismes de santé publique doivent avoir des capacités précises pour prévenir et gérer les maladies chroniques, comme : pouvoir comprendre la notion d'équité en matière de santé et les obstacles qui peuvent empêcher les gens de s'occuper de leur santé; pouvoir intégrer une approche aux déterminants de la santé dans la planification des programmes (afin de s'attaquer aux causes profondes des maladies chroniques); pouvoir créer et fournir des programmes accessibles à tous les groupes de la société, peu importe leur langue et leur culture; pouvoir travailler efficacement avec divers genres de professionnels de la santé, de groupes et d'organismes. Les questions de réflexion sont les suivantes:

Comment l'organisme de santé publique évalue-t-il les besoins et les exigences en matière de santé qui se font sentir dans la collectivité?

Comment l'organisme prévoit-il les ressources humaines requises pour prévenir et gérer les maladies chroniques?

Comment l'organisme aide-t-il son personnel à se doter des compétences nécessaires pour bien prévenir et gérer les maladies chroniques?

Quelles ressources l'organisme de santé publique a-t-il affectées pour réaliser le plan de ressources humaines et assurer la formation qui s'y rapporte?

Qu'est-ce qui a été fait pour garantir que tous les services et programmes soient créés ou adaptés pour toucher les groupes confrontés à des problèmes d'accès?

Comment les «causes profondes» sont-elles prises en compte dans la mise au point de programmes pour prévenir les maladies chroniques?

Capacité en matière de soins primaires et infrastructure: au niveau des clients et des familles, la capacité d'offrir des soins primaires renvoie à la capacité des fournisseurs de soins primaires à soutenir l'autogestion et la prévention, et à la capacité organisationnelle des organismes de soins primaires. Les questions de réflexion sur ce facteur sont les suivantes :

Quels rôles les soins primaires jouent-ils dans le plan régional de prévention et de gestion des maladies chroniques?

Comment les besoins ou les exigences en matière de soins primaires sont-ils évalués?

Comment la région prévoit-elle les ressources humaines requises en soins primaires pour prévenir et gérer les maladies chroniques?

Comment les fournisseurs de soins primaires sont-ils soutenus lorsqu'il s'agit d'acquérir les compétences nécessaires pour prévenir et gérer les maladies chroniques?

Quelles sont les ressources qui ont été affectées pour réaliser le plan de ressources humaines et assurer la formation qui s'y rapporte?

Qu'est-ce qui a été fait pour garantir que les services de soins primaires soient accessibles à toute la population?

Comment la région adopte-t-elle une approche axée sur les données probantes pour élaborer un plan de soins primaires afin de prévenir et de gérer les maladies chroniques?

Comment les fournisseurs de soins primaires sont-ils soutenus lorsqu'il s'agit d'appliquer des lignes directrices pour la prévention clinique et des approches à l'autogestion?

Quelles mesures d'encouragement sont offertes aux fournisseurs de soins primaires pour qu'ils acquièrent des compétences en prévention et en gestion des maladies chroniques?

Quels mécanismes existe-t-il pour favoriser l'information et les recommandations entre les fournisseurs de soins primaires et les secteurs de la santé publique, des soins à domicile et des soins actifs?

Capacité communautaire et infrastructure : les collectivités varient sur le plan de la capacité de groupes et d'organismes précis s'occupant d'enjeux communautaires, et sur celui de la capacité collective acquise par des coalitions et d'autres mécanismes. Les questions de réflexion sur ce facteur sont les suivantes :

Comment les groupes et les organismes communautaires participent-ils à une stratégie régionale globale pour prévenir et gérer les maladies chroniques?

Comment les groupes et les organismes communautaires évaluent-ils la mesure dans laquelle leurs services sont demandés?

Comment les groupes et les organismes communautaires développent-ils leur leadershippour prévenir et gérer efficacement les maladies chroniques?

Comment les groupes et les organismes communautaires mobilisent-ils les ressources requises pour faire leur travail dans ce domaine?

Comment les groupes et les organismes communautaires tirent-ils des leçons de leurs expériences et du domaine des maladies chroniques?

Intégration de la prévention et de la gestion des maladies chroniques : l'intégration exige d'établir des liens entre les approches individuelles et publiques, d'intégrer la prévention dans les initiatives de gestion des maladies chroniques ainsi que les services et de partager la planification afin de coordonner les efforts et les ressources. Les questions de réflexion sont les suivantes :

À quel point les principaux intervenants s'entendent-ils pour aborder la prévention et la gestion des maladies chroniques par la collaboration?

Comment les intervenants prévoient-ils collaborer afin de renforcer la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Quels sont les mécanismes qui ont été créés pour soutenir l'intégration des services dans l'éventail des services de prévention et de gestion des maladies chroniques?

Quels systèmes existe-t-il pour faciliter le partage des données entre les intervenants à des fins de surveillance et d'évaluation?

Comment les intervenants collaborent-ils à la création de messages clés sur la santé afin de favoriser une vie saine et l'autogestion des maladies chroniques?

Surveillance, évaluation et apprentissage: surveiller l'état de santé de la population par les taux de maladie chronique, les facteurs de risque, les déterminants de la santé et d'autres indicateurs de santé fondamentaux, dont les comportements favorisant la santé, est essentiel pour mettre sur pied une solide base de données probantes pour la prise de décisions. Les données d'évaluation des initiatives régionales et des programmes précis pour la prévention et la gestion des maladies chroniques constituent un autre élément servant à influencer la prise de décisions. Il y a lieu d'augmenter la capacité de surveillance des maladies non transmissibles afin de favoriser la surveillance. Les questions de réflexion sur ce facteur sont les suivantes:

Comment les données probantes servent-elles à orienter la planification et la prise de mesures dans le système régional de prévention et de gestion des maladies chroniques?

Comment les intervenants améliorent-ils la capacité de leur personnel et de leurs bénévoles à surveiller, évaluer et apprendre la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Quels sont les indicateurs et les systèmes qui servent à surveiller les résultats que donnent la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Quelle est la capacité régionale en ce qui touche l'analyse régulière, l'interprétation et la divulgation des résultats que donnent la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Les affectations et les dépenses pour les programmes de prévention et de gestion des maladies chroniques sont-elles suivies avec précision?

Leadership, partenariat et investissement: le secteur de la santé publique peut jouer un rôle de gérance dans la prévention et la gestion des maladies chroniques en : fournissant une orientation réelle et un soutien significatif, en surveillant et en évaluant, et en intervenant stratégiquement, le cas échéant; en investissant stratégiquement d'après les meilleures données probantes qui soient; en favorisant la mise au point de pratiques exemplaires et en évaluant les lois, les politiques, les stratégies, les pratiques exemplaires et les attentes de rendement. Les questions de réflexion sont les suivantes:

Comment les intervenants ont-ils défini des priorités et des mesures communes pour renforcer la prévention et la gestion des maladies chroniques?

Quelles sont les ressources qui ont été prévues afin qu'une approche globale soit adoptée à l'égard de la prévention et de la gestion des maladies chroniques?

Sur quelle période cet engagement a-t-il été pris?

Qui coordonne la stratégie régionale globale? Que font les intervenants pour modéliser des milieux de travail favorisant la santé?

Quels mécanismes de responsabilisation ont été créés pour surveiller les résultats au chapitre des politiques et des programmes?

L'outil prévoit, pour chacune des questions de réflexion posées précédemment, une feuille de travail qui comprend : la question de réflexion accompagnée d'une brève description ou d'un exemple; une échelle d'évaluation avec des indicateurs précisant la catégorie éventuelle de la pratique (de 0 = rien n'est en place à 4 = pratiques exemplaires ou prometteuses en place); un espace pour inscrire vos propres notes ou indicateurs; un espace pour inscrire les commentaires à suivre, les possibilités ou les défis ou les secteurs nécessitant un suivi, cernés au moyen d'une évaluation.